氏名（発行される貴方のお名前）

（※匿名、ハンドルネーム等では申請しないで下さい。必ず本名をフルネームでご記入下さい）

貴方がお住まいの都道府県を下記からお選び下さい。

メールアドレス（業務連絡用メールアドレス）

※フリーメールアドレス不可(2005/09/22より適用)。

貴方のメルマガWEBサイトURI（トップページURL）

※複数お持ちの場合はそれぞれの各WEBのトップページURLをマガジン名称と共にご記入下さい。

貴方の【各メルマガ誌の名称】と【各バックナンバーのURL】【各マガジン購読者数】、【各マガジンの発行頻度】、

及び各マガジン誌における『独占広告の配信』、『ヘッダー広告掲載』の可否を明記。

※記入例

「○○○マガジン」
バックナンバー確認URI
http://xxx.xx00.com/123xxx/000xv56xx.html
購読者数確認URI
http://xxx.xx00.com/123xxx/0077xv51xx.html
■発行頻度＝　　毎日
■独占広告＝　　配信不可
■ヘッダー広告＝掲載可能

「◇◇◇マガジン」
バックナンバー確認URI
http://def.xx00.com/zz0xxx/000xv55xx.html
購読者数確認URI
http://def.xx00.com/zz0xxx/0077xv53xx.html
■発行頻度＝　　週に１〜２刊
■独占広告＝　　配信可能
■ヘッダー広告＝掲載可能

掲載報酬「振込み口座」

（銀行名・口座番号・氏名・フリガナ）明記

希望ラッキーナンバー（希望ＩＤナンバー）

英数字６桁でご記入ください

（例）lukky1 meru20 2004to name-1

有料一括投稿提携に際して「top-net.info広報課」への問い合わせ等がある場合はこちらへご記入下さい

通常、受信確認後24時間以内にご指定になられました「業務連絡用メールアドレス」へ折り返しお返事致します。

年末年始期間及び休業日等にお申し込み頂いた際は、当社営業日のご返事となります。

尚、ご指定になられましたＥメールアドレスに記入ミス等の不備がある場合、

ご連絡出来ませんのでご注意下さい。